Ожирение охарактеризовано ВОЗ (всемирной организации здравоохранения) как неинфекционная эпидемия 21 века, более миллиарда человек на планете имеют избыточный вес. Так, лица в возрасте 25-35 лет, страдающие значительным ожирением, умирают в 12 раз чаще, чем их нормально весящие сверстники. Увеличение избыточной массы тела всего на 0,4 кг увеличивает риск смерти на 2% у лиц в возрасте 50-60 лет. В США по причинам, связанных с ожирением ежегодно погибает около 300 тысяч граждан. Для того, чтобы знать страдаете ли Вы и в какой степени ожирением, приводим основные критерии, по которым это можно определить.
Итак, основным критерием является определение ИМТ (индекс массы тела). ИМТ тела рассчитывается делением массы тела (кг) на рост (м) в квадрате.
Норма - ИМТ = 20-25 кг/м2
Превышение веса – ИМТ = 25-30 кг/м2 При таких показателях необходимо ввести ограничения на употребление высококалорийных продуктов, пересмотреть свой режим питания и увеличить физическую нагрузку.
Ожирение – ИМТ = 30-35 кг/м2 При таких показателях уже избыточная масса тела может представлять опасность для здоровья, необходимо пересмотреть образ жизни и питания. Целесообразна консультация специалиста и консервативное лечение, а при отсутствии эффекта – можно решать вопрос о введении в просвет желудка баллона.
Выраженное ожирение - ИМТ = 35-40 кг/м2 Имеется уже очевидная опасность для здоровья, необходима консультация специалиста и при наличии сопутствующей патологии, связанной с ожирением (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, бесплодие, заболевания суставов и т.д.), решается вопрос о хирургическом лечении. При отсутствии сопутствующей патологии, связанной с ожирением необходимо консервативное лечение, в ряде случаев – использование желудочного баллона.
Морбидное (болезненное) ожирение – ИМТ = 40-50 кг/м2 В этом случае уже избыточная масса тела представляет угрозу не только здоровью, но и для жизни. Необходима срочная консультация специалиста и решение вопроса о хирургическом лечении.
Крайняя форма ожирения - ИМТ = 50 кг/м2 и более В этом случае риск преждевременной смерти крайне высок. Необходима срочная консультация специалиста и решение вопроса о безотлагательном обследовании и лечении.
Основываясь на мировой практике и на своём опыте, можно утверждать, что большинство пациентов не в состоянии сами радикально изменить свой привычный образ жизни и питания. Даже тем, кому удаётся добиться значимого снижения избыточной массы – возникает другая проблема – удержать полученный результат.
Только около 5% пациентов с выраженным ожирением имеют хорошие результаты при консервативном лечении! Только 1% людей после похудания может «удержать» этот вес! Все остальные возвращаются к исходному или большему весу.
В таких случаях, достижение желаемого и стабильного снижения избыточной массы тела возможно только при использовании бариатрических вмешательств.
Данные литературы и опыт работы, свидетельствуют о том, что консервативное лечение может являться эффективным лишь у лиц с небольшим превышением массы тела, а у больных морбидным (патологическим) ожирением, консервативные методы лечения практически к успеху не приводят.
В связи с этим стали применяться различные методы хирургического воздействия. Одним из способов воздействия на избыточную массу тела являются вмешательства, направленные на уменьшение желудка (рестриктивные вмешательства). На этом принципе действия основана эффективность основных бариатрических вмешательств.
Другим способом воздействия на избыточную массу тела являются операции, направленные на снижение всасывания питательных веществ (малосорбции).
Третьим видом воздействия на избыточную массу тела является комбинация предыдущих двух принципов.
Бариатрическая хирургия сегодня - это уже не просто хирургия ожирения, но и метаболическая хирургия, поскольку дает возможность эффективно воздействовать на заболевания и состояния, объединенные понятием “метаболический синдром”.
Метаболический синдром (МС), представляющий собой сочетание: ожирения; дислипопротеинемии; артериальной гипертензии; сахарного диабета 2 типа.
Добиваясь снижения массы тела с помощью хирургических методов, можно эффективно влиять на течение МС.
Главным условием для использования одного из видов бариатрических вмешательств является установление алиментарной причины увеличения массы тела.
Доказано, что более 90 % случаев связанно именно с избыточным приёмом пищи. Менее 10% случаев причина ожирения кроется в эндокринологической или неврологической патологии. В этом случае проводится дополнительное обследование.
Хирургические вмешательства по снижению веса и лечению сопутствующей патологии – мировой опыт.
К настоящему времени предложено более 40 различных видов бариатрических операций. В мировой практике с использованием эндовидеохирургических (лапароскопических - через маленькие отверстия в брюшной стенке) технологий в бариатрии наиболее широкое распространение получили шесть операций:
Билиопанкреатическое шунтирование (Biliopancreatic derivation with duodenal switch)
The Scopinaro biliopancreatic derivation
Еюноилеошунтирование (тонкокишечное шунтирование) (в оригинальной модификации)
Кроме этого, при определённых показаниях, весьма эффективным является манипуляция – эндоскопическая установка баллона в желудок
Интересно, что в Европе с начала 90-х годов производят лапароскопическое наложение регулируемого желудочного кольца (бандажирование) в 90% случаев, а в США выполняют эту операцию с 2001 года и только в 5% случаев.
Абсолютно противоположная картина представляется с выполнением желудочного шунтирования, так в США эту операцию выполняют в 70% случаев, а в Европе в 10%.
В России лапароскопическое выполнение этих операций полноценно производится только в нескольких Центрах (в том числе нашим специалистам в ОстМедКонсалте) Преобладает наложение регулируемого желудочного кольца (бандажа) и эндоскопическая внутрижелудочная установка баллона.
Итак, в мировой практике в основном используются только две операции:
наложение регулируемого кольца (бандажа) на желудок
желудочное шунтирование
Другие операции тоже выполняются в разных странах мира, но количество их небольшое, что связано с определёнными особенностями, о которых будет сказано ниже.
Общие принципы основных бариатрических операций и процедур:
Внутрижелудочная установка баллона. Суть этой процедуры состоит в уменьшении ёмкости желудка за счёт введения в его просвет раздуваемого баллона, что производится с помощью фиброгастродуоденоскопа и по сложности (в опытных руках) сопоставима с обычной гастроскопией (осмотром желудка).
Эту процедуру мы проводим под лёгким обезболиванием, вначале осматривается полость желудка на предмет исключения возможной патологии, а затем устанавливается, специально разработанный для этой цели, баллон и заполняется в объёме 400-800 мл жидкостью.
Мы считаем, что эта методика может использоваться у пациентов с ИМТ 30-40 кг/м2 и/или в качестве подготовки пациентов с крайней формой ожирения к основному хирургическому вмешательству, или другим видам вмешательств.
Обычно баллон устанавливается до 6 месяцев. При этой методике пациент теряет в среднем около трети избыточной массы. Затем баллон должен извлекаться, что проводится также под лёгким обезболиванием с помощью гастроскопа и специальных инструментов, обычно это занимает 15 – 30 мин.
Надежды на долговременный эффект от похудания, при использовании этой методики, мы связываем с формирующейся, за время нахождения баллона в желудке, привычкой потреблять умеренное количество пищи, изменения образа жизни, при этом «фактор пациента» и диетолога играет важную роль.
Установка регулируемого желудочного кольца (бандажа). Эта операция очень популярна в мире и является стандартом бариатрической хирургии в экономически развитых странах. Для этой операции используется специально разработанное устройство, адаптированное для лапароскопической технологии.
Использование регулируемых желудочных колец является весьма эффективным, достаточно безопасным и относительно простым методом снижения массы тела у лиц с ИМТ от 35– 40 кг/м2 при наличии сопутствующей патологии и ИМТ выше 40 кг/м2.
Однако, при кажущейся простоте метода даже для хирурга, хорошо владеющего лапароскопической технологией, существует множество нюансов, которые оказывают непосредственное влияние на результаты лечения.
Суть этой операции заключается в сужении просвета части желудка специальным устройством. Это достигается путём создания с помощью регулируемой системы «малого желудочка» 5 – 15 мл в диаметре.
Эта часть «малого желудочка» сообщается с остальной его частью узким переходом.
Важным является то, что при заполнении малого желудочка (обычно 10-20 мл) растягиваются его стенки и рецепторы посылают импульс в мозг – пациент ощущает насыщение!
Из конструктивных особенностей важным является то, что это устройство изготавливается из биологически инертного материала – силикона и может быть рассчитано на пожизненное использование. В самом кольце по внутренней поверхности располагается надувная часть, соединённая с помощью тонкой трубки с портом. Порт располагается под кожей и путём введения или удаления из него жидкости – регулируется просвет кольца и соответственно количество проходимой пищи. В результате систематического ограничения количества потребляемой пищи происходит эффективное снижение массы тела.
Важным является то, что все оперированные нами пациенты находятся под наблюдением хирурга и диетолога. Все манипуляции с регулировкой системы проводит специалист.
Достоинством этой операции является значительное снижение избыточной массы тела (в среднем 60-70%) и возможность регулировать этот процесс.
Кроме этого, при относительной простоте метода характерна хорошая переносимость операции и быстрое восстановление (нахождение в стационаре 2-3 суток).
Так же вместе с похуданием оказывается положительный эффект на течение сопутствующей патологии, непосредственно связанной с избытком массы тела.
Кроме этого, эта операция является органосохраняющей, т.е. в ходе её органы не повреждаются, сохраняется физиологическая непрерывность пищеварительного тракта.
После операции мы можем управлять диаметром сужения до достижения индивидуальной потребности пациента.
Важным является и то, что операция может быть обратимой. Удаление бандажа (при необходимости) осуществляется тоже лапароскопически.
Различные варианты гастропластик выполняются в незначительном количестве в разных странах. При относительно безопасной методике и хорошей эффективности эта операция имеет принципиальные недостатки – низкая долговременная эффективность и невозможность регулировки диаметра сужения.
Тонкокишечное шунтирование. Эта операция направлена на уменьшение всасывания питательных веществ за счёт выключения из процесса пищеварения большей части тонкой кишки. В настоящее время из-за большого количества осложнений эта операция в чистом виде не выполняется.
Однако, разработана лапароскопическая модификация этой операции и используется эта операция с успехом, получены хорошие результаты.
Кроме этого, в ряде случаев, лапароскопический вариант модифицированного еюноилеошунтирования мы комбинируем с лапароскопической установкой регулируемого желудочного кольца (бандажа), что позволяет значительно улучшить результаты.
Желудочное шунтирование (gastric bypass). Современная операция шунтирования желудка - высокоэффективный метод снижения массы тела у лиц страдающих тяжёлой формой ожирения. Эта операция является стандартом лечения таких пациентов в США. Желудочное шунтирование относится к сложным операциям и сочетает в себе сужение просвета желудка и реконструкцию тонкой кишки для уменьшения всасывания питательных веществ.
Операция выполняется традиционным и лапароскопическим способом. Достоинствами этой операции является значительное снижение исходного избытка массы тела в среднем от 60 до 80%. Так же оказывается эффективное воздействие на сопутствующую патологию. В некоторых случаях, вследствие нарушений всасывания микроэлементов, возможно развитие различных состояний, связанных с недостаточностью витаминов (В12), железа, кальция. В таких случаях проводится медикаментозная коррекция изменений.
Билиопанкреатическое шунтирование (отведение). Выполняется в незначительном количестве, в основном в Италии, родине автора (Dr. Scopinaro), Канаде.
Это вмешательство относится к комбинированным операциям и сочетает в себе уменьшение объёма желудка и реконструкцию тонкой кишки. Эта операция на сегодняшний день является наиболее сложной, но в то же время остаётся наиболее эффективной для лечения морбидного ожирения.
Однако, несмотря на хороший эффект по снижению веса, после неё возникает много отдалённых осложнений, связанных с обменом веществ (метаболические нарушения), что требует медикаментозной коррекции.
Электростимуляция желудка. Это новая операция, направленная на снижение аппетита. Суть её заключается во вживлении в желудок специального устройства и производится его электростимуляция.
Опыт выполнения этих операций пока крайне низок, производятся клинические испытания, и ещё нет отдалённых результатов. Кроме этого, эта операция имеет очень высокую себестоимость.
Исходя из всего вышесказанного, можно подвести итог.
В практической деятельности выбор правильного метода лечения не так однозначен, как может казаться даже для опытных врачей, к тому же количество специалистов, непосредственно профессионально занимающихся бариатрией не велико.
Это связано с тем, что бариатрическая хирургия является сложной, существует множество дополнительных факторов, различных нюансов, что оказывает непосредственное влияние на результаты лечения.
В связи с этим, необходима консультация с пациентом в каждом конкретном случае, дообследование и выбор наиболее эффективной методики.
Для получения ответа специалиста можно направить письмо с фотографией на адрес plastik@ostmed.ru
